2023年8月1日14时10分许，山东省显通安装有限公司在承建的内蒙古乌海亚东精细化工有限公司新建硫酸集成装置和高效环保型染颜料项目（以下简称亚东新建项目）工地发生一起物体打击事故，致1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，海南区人民政府成立了由区政府办公室、内蒙古乌海高新技术产业开发区海南产业园综合服务中心、区应急管理局、区公安分局、区人社局、区总工会、区纪委监委等部门参加的事故调查组，调查组组长由区政府副区长、区发改委主任刘天庆担任，具体调查工作由内蒙古乌海高新技术产业开发区海南产业园综合服务中心牵头开展。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）相关单位概况

1.山东省显通安装有限公司

地址：山东省肥城市泰东路008号

法定代表人：雷明涛（委托人：张勇强）

主要负责人：张勇强

注册资本：陆仟壹佰万元整

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

经营范围：机电工程，钢结构工程，房屋建筑工程，石油化工工程，市政公用工程，消防设施工程，防水防腐保温工程，室内外装饰装修工程，园林绿化工程，电力工程，冶金工程，环保工程，电子与智能化工程，管道穿越、定向钻孔工程，压力管道，锅炉安装、改造、维修，拆除工程施工（爆破作业除外）、化工设备拆除（爆破作业除外）和化工产品处置，废旧设备、废旧金属，有色金属、其他再生物资回收与批发服务（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目），承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的设备、材料出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外），金属构件制作，销售，压力容器、管道维修，无压力金属包装容器制作、销售、安装与清洗，电力设施承装（修试），施工劳务分包，输气管道与城市管网工程，物业管理，环境污染治理设施运营维护，污水处理及其再生利用（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目），烟气废气处理，房屋租赁，建筑机械设备租赁、销售，空调、电机设备销售，安装，维修，设备安装工程技术信息咨询，钢材、建筑材料销售，货物装卸。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

资质类别及等级：石油化工工程施工总承包壹级，机电工程施工总承包壹级，消防设施工程专业承包壹级，防水防腐保温工程专业承包壹级，钢结构工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑工程施工总承包贰级，市政共用工程施工总承包贰级，环保工程专业承包贰级，通信工程施工总承包叁级，特种工程（特殊设备起重吊装）专业承包不分等级，电力工程施工总承包叁级，冶金工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，施工劳务不分等级，模板脚手架专业承包不分等级。

2.内蒙古乌海亚东精细化工有限公司

地址：内蒙古自治区乌海市海南区经济开发区（西来峰项目区）

法定代表人：李国瑞

注册资本：贰亿柒仟万元

公司类型：其他有限责任公司

经营范围：生产制造与销售：吐氏酸、磺化吐氏酸、介酸、伽玛酸、G盐、直接染料、对位脂、H酸单钠盐、钛青铜、二萘酚、精萘、氯磺酸、硫酸钾、硫铁矿制酸；经营本的自产产品的进出口业务、道路普通货物运输。销售：硫酸钾肥料、硫酸铵肥料、氯化钾肥料、硫酸钠、亚硫酸钠、氯化钠、铁泥。焙烧灰渣（硫酸铁渣）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）项目概况

内蒙古乌海亚东精细化工有限公司新建硫酸集成装置和高效环保型染颜料项目占地面积为14.9万㎡，位于内蒙古自治区乌海市海南区西来峰工业园区。该项目计划投资3亿元分两期建成投产，主要建设硫酸装置、高档环保型燃料装置、萘系中间体装置等，其中一期投资2亿元建设年产25万吨硫铁矿制酸装置及5万吨废酸回收制酸、余热回收、节水高效、环保型储料装置等。二期计划投资1亿元建设综合染颜料系列装置以及新型废水集成处理、高效干燥无污染制备及废气集成处理装置等。该项目于2022年6月28日完成立项，2023年2月10日开始施工。

内蒙古乌海亚东精细化工有限公司2022年9月15日与山东省显通安装有限公司签订安装合同，由山东省显通安装有限公司承揽项目沸腾炉、转化器、干吸塔、硫酸储罐、蒸发器等非标设备的制作和安装工作。山东省显通安装有限公司于2023年3月14日进入亚东新建项目工地开始施工，项目经理为刘峰，法人授权委托代理人为张勇强，现场配备专、兼职安全员各一名，褚丰金为专职安全员（后变更为武海新），张威为兼职安全员，该公司共有职工20人，已全部由内蒙古乌海亚东精细化工有限公司安全监察部对其进行入厂三级安全教育培训，2023年6月1日刘峰因为身体原因调离此项目，项目经理变更为张勇强，以上变更全部向建设单位备案。

内蒙古乌海亚东精细化工有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规要求在招投标过程中核查和施工单位的相关资质，山东省显通安装有限公司中标后，与其签订了《设备安装工程合同》、《施工安全管理协议》，建立了《施工现场安全生产管理制度》，明确了各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，在开工前办理项目工程所需手续，给予山东省显通安装有限公司提供工程所需有关资料、费用。施工过程中指派专人协调、督促施工单位严格落实《施工安全管理协议》《施工现场安全生产管理制度》各项规定。

二、现场勘查情况

（一）事故现场情况

事故地点位于山东省显通安装有限公司承建的内蒙古乌海亚东精细化工有限公司新建硫酸集成装置和高效环保型染颜料项目工地硫酸储罐区东北角硫酸储罐东侧，在该储罐东侧由北向南叠摞横放五根圆柱形储罐支柱，规格均为长3.8米，直径为28厘米，支柱上倾倒两块钢板（一块长为9米，重1.5吨，宽2米，厚12毫米，一块长为3米，重0.5吨，宽2米，厚12毫米），其中长3米重0.5吨的钢板在北侧，长9米重1.5吨的钢板在南侧，死者头朝东，脚朝西，面朝南，被长9米重1.5吨的钢板与五根叠摞横放圆柱形储罐支柱夹在中间，钢板从胸部覆盖到脚，死者受伤时佩戴安全帽。

（二）死者情况

贾小宁，男，55岁，汉族，宁夏隆德县温堡乡杨堡村人，2023年3月1日入职山东省显通安装有限公司，经过施工单位安全教育培训及建设单位入厂安全教育培训。

三、事故发生经过和救援处置情况

（一）事故发生经过

2023年8月1日，山东省显通安装有限公司在制作硫酸储罐壁时，需要切割制作一块长3米的钢板材料以用作硫酸储罐壁。8时00分，山东省显通安装有限公司现场负责人许军红在班前会上，将硫酸罐区材料制作工作安排给制作组组长褚红卫，褚红卫安排电焊工邢浮翼对制作硫酸储罐壁所需的长3米的钢板进行切割制作，材料制作组小组长贾小宁负责指挥监护。9时00分，许军红向内蒙古乌海亚东精细化工有限公司安监部部长助理王聪申请动火作业，王聪携带动火安全作业票及仪器到作业现场进行取样分析现场环境，分析合格后，填写取样时间和分析数据并签字。许军红与贾小宁对作业现场和作业过程中存在的危险有害因素进行辨识，确定相应的风险管控措施是否落实到位，确定完成后，许军红通知内蒙古乌海亚东精细化工有限公司硫酸新建项目生产班长冯岳现场确认，待冯岳确认安全措施已落实后，许军红与冯岳对贾小宁、邢浮翼进行安全交底，随后许军红组织办理作业审批手续人员亚东新建项目负责人张子健、王聪现场确认签字，签字确认后，冯岳进行二次确认，填写安全措施已落实到位，动火安全作业票生效后，四人离开。长3米的钢板材料制作完成后，需要切割人员辅助吊车将制作好的钢板吊运至硫酸储罐上，进行储罐壁的安装，当天上午现场所有吊车已分配在其他区域作业，只能完成切割作业，后续作业上午无法完成，为提高工作效率，加快工程进度，褚红卫便安排贾小宁和邢浮翼先做硫酸储罐渗透工作，下午进行切割作业。

14时00分，施工现场兼职安全员张威开始巡查，巡查硫酸罐区无问题离开，褚红卫与周兴富继续进行硫酸储罐渗透工作，贾小宁和邢浮翼按照上午班前会的安排继续到达硫酸储罐区，因上午没有进行切割作业，王聪再次对现场动火作业安全措施进行确认，确认后王聪离开。贾小宁随即走向钢板西侧十米处打开气瓶，并安排邢浮翼对钢板进行切割制作，钢板呈弧形由南向北横向竖立在地面上，邢浮翼在钢板东北侧进行切割作业，贾小宁自行移动至钢板南侧，与邢浮翼二人处于彼此视觉盲区。待钢板切割制作完成还差0.5厘米时，邢浮翼察觉制作的钢板可能发生倾倒，随即听到贾小宁大喊快跑，邢浮翼立即向后方跑了一段距离，回头看到钢板向南侧倾倒，贾小宁已被钢板压倒，贾小宁头朝东，脚朝西，面朝南被长9米重1.5吨的钢板与五根叠摞横放圆柱形硫酸储罐支柱夹在中间，钢板从胸部覆盖到脚。此时，邢浮翼立刻向四周呼救，不远处褚红卫与周兴富立即前往事发现场与邢浮翼开展救援，邢浮翼负责用撬棍撬起压在贾小宁身上的钢板，褚红卫辅助将钢板抬起，周兴富把贾小宁从钢板下方拖出来，将贾小宁救出，周兴富与褚红卫将救出贾小宁抬到钢板西侧两米处的脚手架板上，此时贾小宁腹部起伏，有呼吸特征，嘴角有血，呼吸时有血泡冒出没有出声，随即两人将贾小宁从硫酸储罐区抬往亚东新建项目厂区南门外。

（二）救援处置情况

14时13分，山东省显通安装有限公司卷板组组长秦朋看到褚红卫与周兴富抬着受伤贾小宁往南门方向走，立刻拨打了“120”电话。14时27分，120急救人员到达现场开始救援。14时39分，乌海市海南区人民医院宣布贾小宁经抢救无效死亡。

14时21分，许军红电话通知山东省显通安装有限公司项目负责人张勇强，随即张勇强到达现场，14时35分，亚东新建项目负责人张子健电话通知内蒙古乌海亚东精细化工有限公司副经理尉学飞，14时49分，尉学飞电话上报内蒙古乌海亚东精细化工有限公司法人李国瑞，14时59分，山东省显通安装有限公司后勤主管王金龙拨打110报警电话，15时05分，110到达现场勘察死者死因。15时37分，李国瑞将事故情况上报乌海市海南区应急管理局，乌海市海南区应急管理局、产业园综合服务中心相关人员立即赶往现场核实事故情况，指挥救援处置事宜。乌海市海南区应急管理局将事故情况通过事故直报系统逐级上报。当晚山东省显通安装有限公司成立了善后处理工作组，接待死者家属，并开展善后处置工作。

事故造成1人死亡，直接经济损失150.65万元。

经过对现场的勘察及取证分析，认为死者贾小宁作为切割钢板作业的现场监护人，在切割作业期间，未履行作业现场巡视监护职责，而是进入切割作业区域内，被易倾倒的钢板瞬间倾覆至其身，导致重伤身亡。按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）A.7不安全行为，可判定其冒险进入危险场所，因此贾小宁不安全行为是导致本起事故的直接原因。

1.安全生产意识淡薄，安全生产危险有害因素辨识不到位。

现场切割作业监护人员未按照建设方制定的《动火作业安全管理制度》6.5.3.2“作业前检查安全作业票。”的规定，在办理动火作业票时未辨识出“已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施”的安全措施。

2.安全生产责任落实不到位

（1）山东省显通安装有限公司未按照《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定“施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度”，《中华人民共和国安全生产法》第四条规定“建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度”建立健全安全生产责任制，未明确本单位主要负责人、公司各级各类人员、各职能部门应履行的安全主体责任。

（2）山东省显通安装有限公司法人委托人、项目负责人张勇强未按照《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定“施工单位项目负责人应当由取得相应职业资格的人员担任”“对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录”，张勇强未取得建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，在山东省显通安装有限公司项目施工过程中，未对现场进行安全检查。

（二）事故性质

经调查认定，山东省显通安装有限公司“8.1”物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任划分及相关责任人员处理建议

1.山东省显通安装有限公司材料制作组小组长贾小宁，作为8月1日钢板切割制作的监护人，违返《建筑机械使用安全技术规程》在进行切割作业期间，冒险进入切割作业区，被正在切割的长9米重1.5吨的钢板瞬间倾倒压至其身，对本起事故负有直接责任。鉴于贾小宁已在事故中死亡，故不予追究。

2.山东省显通安装有限公司法人委托人、项目负责人张勇强，未取得建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书；未履行安全职责，对该公司所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，对本起事故负有领导责任。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条之规定。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由区应急管理局对张勇强处上一年年收入百分之四十的共计人民币40800元的罚款。

（二）对责任单位处理意见

山东省显通安装有限公司，未建立健全安全生产责任制，违返了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十二条、《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由区应急管理局对山东省显通安装有限公司行政罚款65万元。

七、防范措施及建议

1.山东省显通安装有限公司要压实安全生产主体责任，加强安全生产管理，建立健全安全生产责任制，明确岗位责任分工，加强责任落实，根据责任制内容，主要负责人认真履行安全生产工作职责，制定详尽的考核办法、细则，加强安全生产责任制考核力度，定期对全公司、各工段安全生产责任制落实情况进行考核。要进一步完善、细化严格落实安全生产管理制度和操作规程，强化施工现场作业管理，将安全生产责任制、安全生产管理制度、各工段操作规程等相关安全生产内容落实到实处，增加安全生产条件所必需的专项资金的投入，有针对性的开展日常安全生产监督管理工作，切实提高相关安全生产管理能力。

2.山东省显通安装有限公司项目负责人要时刻提高安全生产责任意识，提高建筑行业安全生产监管能力，对所承担的建设工程定期进行安全专项检查工作，做好安全检查记录，对发现的安全隐患问题立即做出整改，并做好“回头看”的工作。

3.山东省显通安装有限公司要加强从业人员安全生产意识及安全生产教育和培训，引导从业人员持续树牢安全红线意识，自觉行动学习应急知识，提升安全技能，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度，掌握岗位的安全操作技能和安全生产知识，了解事故应急处理措施，提高安全生产技能，增强从业人员安全生产风险因素分析和辨识能力，减少安全风险隐患。