海南区医疗保障局

2023年“医保为民、医保惠民”新闻发布会发布词

尊敬的各位媒体朋友：

大家好！感谢大家一直以来对医保工作的关心和支持。下面，我就近期城乡居民基本医疗保险参保工作和职工门诊统筹的政策，以及海南区医保局在推动政策落实中所做的工作向大家作介绍。

一、2024年度城乡居民基本医疗保险参保工作

（一）政策背景

为持续推进参保全覆盖、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众看病就医的后顾之忧，按照《内蒙古自治区医疗保障局 内蒙古自治区财政厅 国家税务总局内蒙古税务局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》文件要求，区医保局目前已着力开展2024年城乡居民医疗保险参保工作。

（二）具体内容

乌海市城乡居民医疗保险的参保范围为在本市居住的非从业居民、本市在校的幼儿园、大中小学校阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）以及我市常住的外来人员。

2024年的缴费标准为18岁以下400元/年，18岁以上460元/年。

参加居民医疗保险可享受的政策分为门诊待遇与住院待遇。居民普通门诊待遇为参保人员患不需要住院的小病，在选定的社区医院门诊就医，可报销60%，年度最高可报1500元，不设起付标准。

住院待遇为自治区内住院就医的起付线及报销比例：普通定点医院就医的一、二、三级起付线分别为400元、600元、900元；在蒙医中医医院就医的一、二、三级起付线分别为300元、400元、700元。报销比例为80%。最高支付限额：9万-10万元。自治区外，起付线为2000元；已完成异地就医备案手续的报销比例是政策范围内的费用需个人先承担10%再进入报销；未进行异地就医备案的报销比例是个人先承担20%再按规定报销；最高支付限额：9万-10万元。

二、职工门诊统筹

（一）政策背景

随着医疗水平的不断提高，门诊医疗费用不断增长，参保人对提高医疗保障水平的诉求不断增多。但是现有医疗保障水平不足，不适应日益慢性病化的疾病谱、医疗技术的飞速进步和我国老龄化发展趋势，已经越来越难以满足保障群众健康的需要。

为有效减轻人民群众医疗负担，党中央、国务院高度重视，反复论证深入研究后，形成初步改革方案，并于2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改革正式启动。近年来，乌海市医保局按国家医保局、自治区医保局和市委、市政府要求，出台了《乌海市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称实施细则）。

（二）主要内容

《实施细则》分五章二十六条，总体考虑是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻退休人员门诊医疗费用的负担。主要有三方面的政策安排：

1.建立门诊共济保障机制

建立普通门诊统筹，逐步将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。职工参保人员在本统筹地区外发生的政策范围门诊费用，也纳入门诊统筹支付范围，实现异地门诊费用直接结算。

一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能,继续发挥其积累作用。

二是新增了普通门诊费用报销待遇。统筹基金起付标准为1000元(个人账户资金和现金支付累计计算 ),年度内最高支付限额为在职职工4000元，退休人员5000元；起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，在职职工支付比例为三级医疗机构 50%、二级及以下医疗机构 60%，退休人员增加 5个百分点。

三是增强了门诊统筹定点零售药店保障能力，加强门诊统筹定点零售药店管理，将符合条件的门诊统筹定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，参保职工凭外配处方在门诊统筹定点零售药店购药也可以享受统筹基金报销待遇，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

2.改革职工医保个人账户

一是计入办法。在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，退休人员因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，即每月划入65.44元；办理在职转退休人员，从退休次月起变更个人账户计入比例。  

二是使用范围。允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费。

三是个人账户使用管理办法。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障群众参保权益。

三、落实措施及工作进展

为了更好地让群众了解2024年城乡居民基本医疗保险参保和职工门诊统筹政策，区医保局多措并举开展宣传活动。通过公众号、宣传册、宣传视频、线下“五进”（进医院，进企业，进社区，进大厅，进药店）等多种渠道，向群众普及城乡居民基本医疗保险和职工门诊统筹的相关政策知识，帮助群众更好地理解和利用医保政策，保障自身的健康权益。

各位媒体朋友们，城乡居民基本医保参保工作和职工门诊统筹是关乎人民群众切身利益的大事。在今后的工作中，区医保局将继续加大工作力度，推动各项医保政策更好地落实，为人民群众的健康保驾护航。

最后，我再次感谢各位媒体朋友们的关注和支持。希望大家能够一如既往地关注医保工作，共同为改善民生、促进社会和谐作出贡献！谢谢大家！

相关视频：海南区医疗保障局  2023年“医保为民、医保惠民”新闻发布会