2024年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入贯彻落实习近平法治思想，扎实推进法治政府建设各项工作，现将2024年度法治政府建设工作情况报告如下。
一、基本工作情况
（一）加强组织领导，履行法治政府建设责任
一是深入学习贯彻习近平法治思想。局党组始终将推进法治建设摆在重要位置，将学习贯彻习近平法治思想作为局党组中心组学习和干部职工政治理论教育培训的“必修课”，将学习习近平法治思想纳入党纪学习教育、党组理论学习中心组学习、干部教育的重要内容。全年开展专题学法1次、集中学法21次、学习研讨1次、参加各类法治专题培训32次。集中学习了习近平法治思想、《中华人民共和国国务院组织法》《中国共产党党员网络行为规定》《中华人民共和国保守国家秘密法》《中华人民共和国密码法》《商用密码管理法》等法律法规，基金监管工作人员人均完成60学时的业务知识和法律法规培训。通过组织线上法治培训、线下执法考试、典型案件警示教育和旁听行政案件庭审等方式，教育引导广大党员干部遵法守法学法用法。
二是切实履行法治政府建设主体责任。坚持把推进法治政府建设摆在医疗保障全局的重要位置，主要负责同志带头推进法治政府建设，坚决将履行法治政府建设第一责任人职责落到实处。推动法治建设与经办业务、基金监管工作同部署、同实施，并纳入年度工作计划，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现融会贯通。贯彻落实领导干部述法相关规定，将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年度考核和领导班子年终述职述廉报告重要内容，以述法促履职。结合参保扩面、基金监管工作实际，将医保政策落实、依法治理、普法工作任务落实到各股室，经费列入局年度经费预算。
三是加快推进政府诚信建设。落实区诚信建设工程专项组《政府失信行为大排查、大起底专项整治行动实施方案》精神，区医保局安排专人负责政府失信行为大排查、大起底专项整治自查工作。经梳理，区医保局在政府采购、招标投标、政府债务清偿等重点领域，不存在不兑现承诺、新官不理旧账、轻诺寡信、宰商骗商、违约毁约等政府失信行为。
（二）树立法治理念，建设人民满意医保部门
一是全力推进全民参保。2024年度，城乡居民基本医疗保险参保32869人，职工基本医疗保险参保37326人，超额完成年度任务指标。农区居民参保率达95%，特殊群体实现99%参保，有效铸牢了健康防线。2025年度城乡居民基本医疗保险集中征缴期为2024年9月至2025年2月，现已参保31000余人，完成参保计划的98%。
二是充分发挥三重保障制度梯次减负作用。基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底，有效减轻群众就医负担。截至目前，全区共资助参保困难群众2134人，资助金额88.54万元；享受大病保险待遇1236人次，报销金额143万元；医疗救助13625人次，救助金额203.26万元。手工结算零星医药费85人次，统筹支付金额约32.83万元；生育待遇结算335人次，统筹金额约236.44万元；门诊统筹支付132人次，统筹金额约15.81万元；门诊慢特病结算22人次，统筹金额约4.91万元；救助35人次，救助金额7.84万元；跨省转移83人，转移金额25.64万元，门诊慢特病认定审批1313人次。
三是持续优化医保便民服务。提升医保服务，让群众可感可及，全面落实医保经办政务服务事项清单，推进医疗保障服务领域“高效办成一件事”，新生儿出生、职工退休实现“一件事”联办，自治区内医保关系转移接续“免申转”，生育津贴“免申即享”。通过“减少材料”“减少环节”“优化办理时限”等措施，进一步优化经办流程，手工结算医药费时长缩减60%，定点医疗机构慢病一站式办理时长缩减96%。为49家定点零售药店开通职工门诊统筹和集采药品销售权限，实现“零差价”就近购，有效推进异地就医直接结算，截至目前，跨省异地就医备案4024人次。
四是不断加强政策宣传解读。坚持把群众最关心、最关注的医疗保障热点、惠民政策作为重点，深入社区（村）、居民小区、商铺点对点宣传，充分利用北方海南、海南区医保局等微信公众号、视频号等广泛宣传。重点宣传基本医疗保险、医疗救助、门诊共济、医疗保障基金使用监管等医疗保障政策以及欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法，提高社会对基金监管工作的参与度。依托“宪法宣传周”和“打击欺诈骗保集中宣传月”等，开展集中宣传活动35次，发放宣传材料10000余份，制作居民参保、打击欺诈骗保短视频2个，深入脱贫群众家中发放“慢病明白卡”共计200余份，城乡居民医疗保险宣传政策700余份，走进企业30余家面向4000余名企业干部职工进行政策宣讲。
（三）加强基金监管，守好群众“看病钱”“救命钱”
深刻认识维护医保基金安全的重要意义，加强部门协调配合和数据共享，推动形成监管合力，深入开展各类专项集中整治、日常检查和“双随机、一公开”检查工作。截至目前，召开警示教育会议5次，约谈“两定”机构负责人170人次，开展线上查房25次、线下核查7次，三区联合交叉互检3次，暂停医疗机构医保基金拨付5家次，中止零售药店医保服务协议19家次，解除7家定点医疗机构、4家定点零售药店医保服务协议，累计追回违规使用医保基金175.85万元。督促指导定点医药机构开展3轮次自查自纠，针对存在的串换收费、超标准收费、过度检查、无处方售药等违规问题，累计退回违规使用医保基金30余万元。推进信息化监管，加快建立规范化、科学化、常态化的医保基金安全监控体系，辖区内所有定点零售药店已全部完成“一库化”建设，实现医保系统与市监局GSP系统信息互通，数据共享。
二、存在问题
一是基金监管工作有待进一步夯实。医保工作涉及法律法规、医疗行为、药品目录、数据筛查等内容，普法面广，工作人员仍需主动加强政策法规、监管实践学习。区内有定点医院6家、定点药店50家、诊所17家，监管对象多、业务复杂，医疗保障执法压力较大。
二是宣传形式不够丰富。针对医保领域不同普法对象开展个性化的法治宣传手段较缺乏，形式创新不够。
三、下一步工作思路
（一）强化法治宣传教育。持续加强习近平法治思想学习教育，不断深化思想认识，铸牢理论根基，推进法治政府建设。组织全体干部职工学法用法遵法守法，切实提高运用法治思维和法治方式推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力，提升医保部门执行力和公信力。充分利用单位宣传栏、经办服务窗口、微信公众号、视频号及深入到村（社区），积极宣传法律法规，切实提高干部职工、定点医药机构及广大参保群众法治观念和守法意识。
（二）优化医保服务效能。深入推动医保经办服务提质增效，实现“高效办成一件事”，优化医保领域营商环境。深化经办内控管理，提高经办标准化水平，落实落细医保经办政务服务事项清单，不断精简办事材料，压缩经办时限，优化医保公共服务事项办理流程。持续推进“互联网＋医保服务”新模式，推动参保登记、异地就医备案、生育津贴等高频医保公共服务事项“网上办”“掌上办”“视频办”，为参保群众提供高效、便捷的医保公共服务。
（三）加强法治队伍建设。进一步推进干部职工法治学习教育建设，完善并落实法治学习培训制度，不断增强干部职工学法用法遵法守法的思想自觉和行动自觉。着重培养干部法治素养和法治能力，组织开展廉政教育和医保系统普法教育，加强行政执法人员力量，定期组织干部职工进行法律专业培训，将法律法规培训与提高监管执法质量紧密结合起来，提高工作人员法治思维和依法行政能力。加强业务培训指导，进一步规范行政行为，全面提升执法队伍的素质和执法水平。落实好“双随机、一公开”抽查工作机制，并及时公示行政处罚决定信息，严格执行统一标准，确保依法、合理行政。
（四）提升基金监管成效。持续加大监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，督促定点医药机构扎实开展自查自纠，常态化开展病历抽查、系统智能审核、医保大数据筛查分析和现场巡查。进一步规范定点医疗机构诊疗服务、规范定点零售药店经营管理，确保基金安全高效、合理使用。充分发挥智能监控系统作用，推动追溯码、“一库化”管理落地落实，提升医保基金监管精细化水平。广泛开展医保基金监管知识宣传，营造全社会关心关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。
