医疗保险政策解读

第一部分 居民基本医疗保险业务

1.哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险？

本市居住的非从业居民；在校的幼儿园、大中小学校阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）;新生儿都可以参加城乡居民基本医疗保险。

2.户籍不在乌海，可以参加乌海的居民医保吗？

可以，我市已全面取消城乡居民参保的户籍限制，不再将户口、居住证、暂住证等作为参保缴费的前置条件。

3.新生儿参加城乡居民基本医疗保险需要注意什么？

新生儿出生后90天内由监护人到所属医保经办机构办理参保登记，在市内定点医疗机构出生的新生儿，住院期间可由定点医疗机构为其办理参保登记手续；参保登记应使用本人真实姓名和有效身份证明。其待遇享受期为出生之日起至年底；缴纳次年医保费的，待遇享受期为下年度1月1日－12月31日。

4.居民医保缴费标准。

答：在校的幼儿园、大中小学生和不满18周岁的非在校居民，个人缴费标准为400元。年满18周岁的非在校城乡居民，个人缴费标准为460元。特困人员、“三民”人员、孤儿和事实无人抚养儿童由医疗救助基金给予全额资助。低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的易返贫致贫人口个人缴纳40元，剩余部分由医疗救助基金资助。重度残疾人个人缴纳40元，剩余部分由财政补助资金资助。

5.参加城乡居民基本医疗保险可以在哪儿办？

线上：通过微信小程序“内蒙古税务社保缴费”进行自主缴费；或者登录微信“城市服务”模块，通过办事大厅“社保缴费”完成自主缴费；或者通过“蒙速办”手机客户端内“社保缴费”服务进行自主缴费；或者通过“支付宝”市民中心“社保”界面进行自主缴费。线上缴费参保人员可在3-7个工作日后在微信“内蒙古税务社保缴费”小程序上查询或下载电子缴费凭证。

线下：参保居民可在所属区税务经办点、医保服务经办窗口或者基层医保服务站（点）进行办理

新参保人员需在各区医保经办机构或医保基层服务站（点）进行登记后自主缴费。

6.居民医保普通门诊就医政策。

答：参保人员患不需要住院的小病，在选定的基层医疗机构门诊就医，可报销60%，年度最高可报1500元，不设起付标准。

7.居民医保自治区内住院报销政策。

答：自治区内住院就医的起付线及报销比例：普通医院就医的一、二、三级起付线分别为400元、600元、900元；在蒙医中医医院就医的一、二、三级起付线分别为300元、400元、700元，报销比例为符合政策范围内费用的80%。

8.居民医保自治区外住院报销政策。

答：自治区外住院就医的起付线及报销比例：跨省异地就医起付线为2000元；已完成异地就医备案手续的报销比例是政策范围内的费用需个人先承担15％再进入报销。未进行异地就医备案的报销比例是个人先承担20%再按规定报销。（最高支付限额：9万-10万元）

9.居民大病保险政策。

答：经基本医疗保险报销后，政策范围内的费用超过1.4万元，就可以进入大病保险报销，报销比例为0万-1万报销60%，1万-3万报销65%，3万-5万报销70%，5万元以上报销75%，不设最高支付限额。低保人员、特困人员以及返贫致贫人口大病保险分段报销比例每段提高5个百分点，报销起付线降低50%，同样不设最高支付限额。

10.城乡居民门诊特殊用药政策有哪些？

参加我市城乡居民基本医疗保险且符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者经办理相关手续批准后，可享受门诊特殊用药待遇。年度起付标准为三级医院800元、二级医院700元，一个年度内发生的统筹费用起付标准以上，最高支付限额以下的部分由统筹基金按照65％支付。

购买门诊特殊用药的重特大疾病患者可以通过定点医疗机构或“双通道”定点零售药店选择购药，在“双通道”定点零售药店购药时，起付线700元，超起付线以上的部分，可报销65%。

11.居民医疗保险是否可以享受生育待遇？

参保居民基本医疗保险，符合计划生育规定的，可到所属区医保经办机构一次性报销1500元。

12.居民医保门诊慢性病在自治区范围内有哪些病种及

报销政策。

自治区范围内慢病有13种，包含10个单病种（肺心病、高血压Ⅲ级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、器官移植手术后的抗排斥治疗、精神分裂症、抑郁狂躁症、慢性乙型肝炎、肺结核），3个复合病种（糖尿病+肺心病、糖尿病+高血压Ⅲ级、高血压Ⅲ级+肺心病）。

参保人员患特殊范围内的疾病，经办理相关手续审核认定后，在本人选定的定点医院门诊就医。年度内医疗费用超过起伏标准（一级医院600元、二级医院700元、三级医院800元)以上的按照政策范围内费用的80%报销。

13.居民医保门诊慢性病在自治区范围外有哪些病种及报销政策。

自治区范围外慢病有5种：高血压Ⅲ级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、肾移植手术后的抗排斥治疗。

参保人员患特殊范围内的疾病，经办理相关手续审核认定后，在本人选定的定点医院门诊就医，起付线统一为800元，起付线以上按照政策范围内费用的70%报销。

14.在校（在园）学生参加居民医保如何缴费？

在校（在园）学生可以在学校所在地持本人有效身份证件办理参保登记，之后在手机上自主缴费。

15.哪些人员可以享受城乡医疗救助？

（1）特困人员、“三民”人员、孤儿、事实无人抚养儿童；

（2）低保对象；

（3）纳入监测范围的易返贫致贫人口；

（4）低保边缘家庭成员；

（5）因病致贫重病患者；（指不符合上述人员条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者）

（6）区级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

16.医疗救助的救助标准是多少？

（1）住院救助：

特困人员、“三民”人员、孤儿、事实无人抚养儿童不设起付标准，在定点医药机构发生的住院费用，经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付费用，给予救助，救助比例100%，封顶80000元。低保对象不设起付标准，救助比例75%，封顶80000元。低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口起付线3800元，救助比例70%，封顶80000元。因病致贫重病患者起付线10000元，救助比例70%，封顶80000元。

（2）门诊救助：特困人员、“三民”人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象不设起付标准，普通门诊政策范围内个人自付部分给予救助，救助比例60%，封顶600元。低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口起付线3800元，救助比例60%，封顶600元。因病致贫重病患者起付线10000元，救助比例60%，封顶600元。

（3）特殊病种门诊慢性病和门诊特殊用药：特困人员、“三民”人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象不设起付标准，政策范围内个人自付部分给予救助，救助比例60%，不设封顶线。 低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口起付线3800元，救助比例60%，不设封顶线。因病致贫重病患者起付线10000元，救助比例60%，不设封顶线。

困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。门诊和住院救助共用年度救助限额和救助起付线。

（4）倾斜救助：对在自治区内住院的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。起付线7000元，政策范围内费用救助比例为60%，不设封顶线。

第二部分：城镇职工基本医疗保险业务

1.灵活就业人员如何参加基本医疗保险？

您可以选择参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）或城乡居民基本医疗保险，不可以重复参保。

2.灵活就业人员缴纳职工医保费起止时间？

我市所属灵活就业人员参加职工医保缴费期为：当年7月1日至次年6月30日，待自治区公布全区上年度“城镇单位就业人员平均工资”标准后开始缴费，缴费时必须一次性缴纳本业务年度的参保费用。

3.灵活就业人员待遇享受等待期是如何规定的？

新参加职工医保的，待遇享受等待期为3个月，自缴费3个月后可以享受医疗保险待遇，待遇享受等待期内产生的医疗费用不予报销。

4.灵活就业人员如何缴纳职工医保参保费？

您好，您可以通过以下几种方式缴纳，1.通过微信“内蒙古税务社保缴费”小程序进行自主缴费；2.登录微信“城市服务”模块，通过办事大厅“社保缴费”完成自主缴费；3.可以通过“蒙速办”手机客户端内“社保缴费”服务进行自主缴费；4.可以通过“支付宝”市民中心“社保”界面进行自主缴费。

5.职工从外地调入乌海市工作，如何办理基本医疗保险关系转移接续？

（1） 跨盟市转移：无需参保人员自主办理，转出地职工暂停参保登记--转入地新就业单位进行职工参保登记即转移办理完成。

（2） 跨省转移：（线上办理）参保人员需在乌海市正常参加职工医保，联系转出地做医疗关系转出，之后联系医保经办机构办理转入即办理完成。

（线下办理）由参保人员或新就业地用人单位在海南区医保经办机构开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》并交到转出地医保经办机构，待收到转出地医保经办机构发出《基本医疗保险参保凭证》、《参保人员基本医疗保险信息表》、个人账户转入资金后，5个工作日内完成医保关系接续并划入个人账户资金，同时告知参保单位或参保人已办结。

6.职工调出乌海市工作，如何办理基本医疗保险关系转移接续？

（1） 跨盟市转移：无需参保人员自主办理，转出地职工暂停参保登记--转入地新就业单位进行职工参保登记即转移办理完成。

（2） 跨省转移：（线上办理）参保人员需在转入地正常参加职工医保，联系医保经办机构做医疗关系转出，之后联系转入地办理转入即办理完成。

（线下办理）先由参保人员或新就业地用人单位向转入地医保经办机构提交城镇职工基本医疗保险关系转入申请，转入地医保经办机构向医保经办机构发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》，医保经办机构收到转入地《联系函》之日起10个工作日内，确认转出人员无历史欠费且已完整划拨个人账户资金的，向转入地医保经办机构发出《基本医疗保险参保凭证》、《参保人员基本医疗保险信息表》，并按照对方医保经办机构提供的银行账号信息划转个人账户资金。

7.职工门诊统筹政策。

答：凡是参加了我市职工基本医疗保险的人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员，都可以享受我市职工医保门诊统筹待遇。

在一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用（不含门诊慢特病医疗费用），统筹基金起付标准为三级、二级、一级（及一下）500元、300元、200元,起付标准按自然年度累计计算，最高不超500元，年度内最高支付限额为在职职工4000元，退休人员5000元；起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，在职职工支付比例三级医疗机构50%、二级及以下医疗机构60%，退休人员增加5个百分点。

8.职工门诊慢性病有哪些？报销政策是什么？

答：职工门诊慢性病病种有自治区内：高血压Ⅲ级、糖尿病、肺心病、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、抑郁狂躁症、慢性乙型肝炎、肺结核、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、器官移植手术后的抗排斥治疗、冠心病及手术后期治疗、脑梗塞、系统性红斑狼疮、股骨头坏死、银屑病、过敏性紫癜、类风湿性关节炎、结节病、重度精神性皮炎、糖尿病高血压Ⅲ级、糖尿病肺心病、高血压Ⅲ级肺心病。包含19个单病种和3个复合病种。自治区外：慢病病种有5个单病种，高血压Ⅲ级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排斥治疗。

自治区范围内慢病22种，慢病报销比例同市内慢病报销比例一致，起付线按照医疗机构级别一级医院600元、二级医院700元、三级医院800元执行，起付线以上报销比例为85%，不设封顶线。

自治区外起付线统一为800元，起付线以上职工异地结算报销比例为75%，不设封顶线。

9.职工医保如何办理门诊慢性病认定？

门诊慢性病审批登记权限已下放到市内二级及以上公立定点医疗机构，经个人申请，符合鉴定标准的可以享受基本医疗保险门诊慢性病特殊病待遇。驻外人员、未在定点医疗机构办理认定的参保人员，提供二级及以上公立医疗机构认定的疾病诊断证明、门诊就医手册及相关检验检查报告单或住院病历，到参保地医保经办机构审核认定。

10.职工门诊特殊用药政策。

参加我市职工基本医疗保险且符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者经办理相关手续审核认定后，可享受门诊特殊用药待遇。年度起付标准为三级医院800元、二级医院700元、“双通道”药店700元，一个年度内发生的统筹费用起付标准以上，最高支付限额以下的部分由统筹基金按照75%支付，不设封顶线。

11.我市职工住院报销政策。

（1）乌海市内和自治区内住院就医的起付线及报销比例：普通医院就医的一、二、三级起付线分别为500元、800元、1200元；在蒙医中医医院就医的一、二、三级起付线分别为400元、600元、900元；报销比例为起付标准至3万元报销90%, 3万元以上报销95%,退休人员在上述基础上再提高5个百分点。

（2）自治区外住院就医的政策是：异地安置人员起付线为1200元，跨省临时外出就医人员当年第一次住院起付线为2000元；已完成异地就医备案手续的，报销比例是政策范围内的费用需个人先承担10%再进入报销。未进行异地就医备案的报销比例是个人先承担20%再按规定报销。

（3）职工基本医疗保险的最高支付限额：18万元。当年医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额的部分，由大额医疗保险基金支付90%，当年最高支付限额为10万元。

12.职工大额医疗费用补助政策。

答：当年医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额的部分，由大额医疗保险基金支付90%,个人负担10%,大额医疗保险基金当年最高支付限额为10万元。

13.职工大病保险待遇。

答：经基本医疗保险报销后，政策范围内的费用超过2万元，可进入大病保险报销，报销比例为0万-1万元80%、1万-3万元85%、 3万-5万元90%, 5万元以上95%,不设最高支付限额。

14.经办机构办理职工医疗费用报销需提供哪些资料？

（1）社保卡复印件；

（2）医院收费票据（原件需加盖医院章）；

（3）住院或门急诊费用清单（需加盖医院章）；

（4）诊断证明（需加盖医院章）。

15.女职工生育津贴申领标准？

女职工生育享受98天的产假，其中产前假15天，难产的（包括剖宫产）增加产假15天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加产假15天；女职工怀孕未满四个月流产的，享受15天产假；怀孕四个月以上流产的，享受42天产假。

16.生育医疗费、计划生育医疗费支付需提供哪些材料？

（1）社保卡复印件；

（2）发票

（3）诊断证明（需加盖医院章）。

第三部分 异地就医

1.哪些人员可以进行跨省异地就医自助备案？

参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算。

（一）跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。

（二）跨省临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

2. 跨省异地住院就医如何办理备案？

①电话备案 ：0473-4991358、0473-2023179、0473-2023180、0473-3890158、0473-3890108、0473-3666038、0473-3666023

②微信备案： 微信号：150****1107 添加海南区医保中心备案微信即可备案。

③微信小程序备案：在微信内搜索小程序“国家异地就医备案”，进入小程序后点击异地就医备案申请，首次使用需要进行实名认证，认证后，按照小程序提示进行备案操作即可。

④下载安装“国家医保服务平台”APP,实名注册登录进入，选择“异地备案”，点击“异地就医备案申请”，按照提示填写相关信息即可。

⑤可以携带患者身份证或社会保障卡到医保经办窗口直接办理

3.跨省异地长期居住人员备案有时间限制吗？

跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，可按规定进行异地就医直接结算或手工报销。

4.跨省异地长期居住人员备案后再次备案有时间限制吗？

采取承诺制生效的备案超过6个月后可进行变更。

5.跨省异地长期居住人员医保待遇如何规定？

跨省异地长期居住人员在备案地就医结算时，起付线为1200元，报销比例为在职职工合规费用的90%；退休职工报销比例为合规费用的95%。

6.跨省临时外出就医人员备案有时间限制吗？

跨省临时外出就医人员备案有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。

7.跨省临时外出就医人员医保待遇如何规定？

跨省临时外出就医人员当年第一次住院起付线为2000元；已完成异地就医备案手续的，报销比例是政策范围内的费用需个人先承担15%再进入报销。

8.未经备案的医药费可以报销吗？

未进行异地就医备案的报销比例是个人先承担20%再按规定报销，需携带报销所需要的资料到参保地经办机构进行手工零星报销。

9.参保人员异地就医住院前的门诊费用如何报销？

居民医保异地就医备案后的参保人员住院前发生的就医医院门诊相关费用，到参保地医疗保险经办窗口办理报销；职工医保门诊费用在就医医院直接结算。

10.在异地非定点医疗机构就医可以报销吗？

在异地非定点医疗机构就医的，医保经办机构不予报销。

12.异地就医费用结算执行什么报销政策？

跨省和区内异地就医直接结算，均执行“就医地目录、参保地政策”规定。回参保地手工报销的执行“参保地目录、参保地政策”规定。

13.如何查询就医地定点医药机构是否开通门诊跨省直接结算业务？

关注国家医保局公众号，点击下方功能条中“我的医保”，选择公众查询，点击开通普通门诊费用跨省直接结算的定点医药机构，选择您需要查询的省份或地区后点击查询按钮，搜索结果即为已开通门诊费用跨省直接结算的定点医药机构。

14.异地就医可享受门诊统筹待遇吗？

区内异地开通门诊统筹联网直接结算的定点医疗机构，门诊就医费用可直接进行结算；区外异地开通门诊统筹跨省异地就医联网直接结算的定点医疗机构，门诊就医费用可直接进行结算，无需备案。区内和区外起付标准和报销比例与乌海市内待遇标准一致。