2024年3月15日15时06分许，停产企业乌海联发工贸有限责任公司白灰棚维修顶棚过程中发生一起高空坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，海南区委、区政府高度重视，主要领导批示要求做好事故善后工作，查明事故原因，举一反三，吸取事故教训，坚决杜绝此类事故再次发生。

对现场进行初步勘察后，依据海南区人民政府的授权委托，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经海南区人民政府同意成立了由区政府办公室、公乌素镇政府、区应急管理局、海南公安分局、区人社局、区总工会等部门组成的乌海联发工贸有限责任公司“3.15”事故调查组（以下简称“调查组”），并邀请区纪委监委参与事故调查工作，调查组组长由区委常委、政府副区长史利强担任，具体调查工作由区应急管理局牵头开展。调查组按照“四不放过、科学严谨”及“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场勘验、查阅收集相关资料和对相关人员进行询问调查，查明了事故发生经过、直接和间接原因、人员伤亡和财产损失情况、应急处置，认定了事故性质和责任。现将有关事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

乌海联发工贸有限责任公司（以下简称“联发公司”）

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

统一社会信用代码：91150303695932663X

法定代表人：郭栈清

经营范围：许可经营项目：生产销售：白灰（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

注册资本：壹佰零贰万（102万元）

成立日期：2009年11月19日

营业期限：自2009年11月19日至长期

地址：内蒙古自治区乌海市海南区公乌素镇工业园区（三号井）

联发公司于2009年建设年产20万吨白灰，法人代表郭栈清。该公司于2022年至今停产，未设置安全部，也没有相关工作人员。主要生产单元有石灰窑、白灰棚。

承包方王东东，男，身份证号：622822*******0718，户籍地址：甘肃省环县演武乡黄家山行政村****，属自然人，未注册相关公司。

二、现场勘察情况

事故发生现场位于联发公司西南侧白灰棚，出口向东，高度约9米，白灰棚东侧为白灰筒仓（料仓）、南侧为祥意公司白灰库（没有围墙）、西侧为祥意公司在建煤棚（正在建设）。事发当天该公司处于停产，厂内只有参与白灰棚维修的6名人员，其中外包雇佣人员5人，管理人员1人。事发当天天气为大风（乌海气象台灾害预警：3月15日预计白天受大风影响，平均风力可达5级，阵风7-8级），李东东（死者）、张存利和张存林当时在白灰棚顶部维修彩钢棚，韦正铎和乔海成在地面裁板拉板。坠落位置位于白灰棚顶东南侧，距离南侧棚顶边约2米，坠落位置孔洞直径约1.5米，彩钢板呈吊坠状态未掉落，吊坠彩钢板长度约1.5米。

三、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年3月13日，长期负责建设和维修联发公司彩钢棚负责人王东东通过电焊微信群招录到李东东（死者），负责维修联发公司白灰棚（彩钢棚）。3月14日19时许，李东东（死者）到达联发公司宿舍。

3月15日8时许，负责人王东东（工头）按照施工需要将李东东（死者）、张存利、张存林、韦正铎、乔海成5人安排维修白灰棚（彩钢棚），5人按自身技能特长自行分工开始工作，李东东（死者）、张存利和张存林3人负责到白灰棚顶部维修彩钢棚，韦正铎和乔海成2人在地面负责裁板和拉板。12时30分许，午饭休息后开始上班，王东东（工头）带领5人到达施工现场，按上午工作安排各自开始干活，李东东（死者）继续到白灰棚顶工作。13时50分许，王东东（工头）离开施工现场到公乌素镇购买材料。14时20分许，负责地面裁板和拉板的乔海成利用滚轮自下而上正在送板，白灰棚顶张存林拉动滚轮吊板时乔海成听到上面有人喊“有人掉下来了”，乔海成呼喊正在地面一起工作的韦正铎一起赶到事发现场。地面工作的乔海成、韦正铎第一时间发现李东东（死者）侧卧在距离棚顶9米的地面上，鼻子、嘴巴出血，随后张存利和张存林从白灰棚顶下来赶到事发现场。乔海成随即向王东东（工头）和联发公司负责人郭栈清的弟弟郭栈军打电话告知现场情况并拨打120电话。14时40分许，120急救医生到达现场对李东东进行抢救，确认死者无生命体征。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员乔海成将事故情况向王东东进行汇报，王东东本人正在公乌素镇采购材料，得到汇报后立即返回工地并拨打120电话，随即向联发公司负责人郭栈清汇报情况，14时40分许，120急救医生到达现场确认，人员已死亡。王东东（工头）和郭栈清得知李东东死亡后，立即报警并通知家属。

2024年3月15日15时06分许，区应急管理局接到公安部门通告公乌素园区乌海市联发工贸有限责任公司维修白灰棚过程中有1名工人高空作业时不慎坠落，经120急救医生抢救无效死亡的情况，随即派员开展核查工作，经过对公乌素镇政府、海南公安分局、联发公司等多方了解和现场核查，初步掌握有关事故信息。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
    事故造成1人死亡，直接经济损失150万元。死者李东东，男，汉族，身份证号：622822******1514，户籍甘肃省环县曲子镇金盆掌行政村******，本人未接受安全教育培训，未取得登高作业证。

事故发生后，涉事企业积极与死者家属沟通，做好善后处置工作，目前各项善后处置和理赔工作已经完成。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

事故调查组通过现场勘察和对现场人员的询问笔录进行分析，认为作业人员李东东在距离地面9米高的白灰棚顶进行维修作业，未按规定正确佩戴和使用安全带，维修过程中不慎从彩钢棚上坠落，是本次事故的直接原因。

作业人员李东东维修去年因下雪压垮的白灰棚，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条的规定，“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”，未正确佩戴和使用安全带直接在白灰棚顶进行维修作业，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）A.7不安全行为，可判定为未佩戴安全带。

（二）间接原因

1．未严格执行承包商管理制度

联发公司未按照《中华人民共和国安全生产法》及本单位《承包商管理制度》将维修白灰棚项目承包给不具有资质的个人王东东，未与王东东签订专门的安全生产管理协议，也未签订承包合同。

2．安全生产教育和培训缺失

（1）联发公司未对王东东的施工队伍进行必要的入厂安全教育和培训。

（2）王东东未对招聘人员李东东（死者）进行必要安全生产教育和培训，告知其维修白灰棚存在危险因素、防范措施及事故应急措施，自身安全意识差，在缺少安全作业的条件下就直接上岗作业。

3．安全生产主体责任落实不到位

（1）联发公司未对维修白灰棚项目的安全生产工作统一协调、管理，在项目施工期间未进行安全检查，未对5名外包人员高空作业资质进行查验确认；未对5名外包人员进行入厂前安全生产教育培训，也未提供相应培训资料；未及时发现作业人员李东东未正确的佩戴和使用安全带，企业存在制度不健全的情况。

（2）公司法定代表人郭栈清未履行主要负责人职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位的安全生产规章制度；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故；在公司未制定维修方案和防范措施、只有主要负责人和生产厂长两个人的情况下，组织施工队对白灰棚进行维修，未落实主要负责人安全职责。

（3）承包商王东东未根据维修白灰棚高处作业的风险点，组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，在事故发生时，本人不在施工现场，未落实安全监护职责。

（三）事故性质认定

经调查认定，乌海联发工贸有限责任公司“3.15”事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定及处理意见

（一）责任划分及有关人员处理建议

1．作业人员李东东，安全意识薄弱，缺乏必要的安全知识和安全防范意识，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定“从业人员在作业过程中，应该严格落实岗位责任制，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”，应负此事故的直接责任。鉴于李东东已在事故中死亡，故不予追究。

2．承包商王东东，未对招聘的从业人员进行安全生产教育和培训，未按要求监督、教育从业人员按照使用规定佩戴、使用安全带，在事发时没有在现场进行安全管理，对本次事故负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之规定。鉴于王东东在事故发生后积极参与事故调查和善后，建议联发公司依据公司相关规定予以处理，终止承包行为，并将处理结果报海南区应急管理局备案。

3．联发公司法定代表人郭栈清未落实本单位的安全生产职责。在企业长期停产组织架构不健全的情况下对白灰棚实施维修，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，建议由海南区应急管理局对郭栈清处上一年年收入百分之四十，共计人民币4.22万元罚款。

（二）对责任单位处理建议

乌海联发工贸有限责任公司处于长期停产期间，在只有主要负责人和生产厂长两个人的情况下，将维修白灰棚项目承包给不具有资质的个人王东东，且未与王东东签订专门的安全生产管理协议和承包合同，未指派安全生产管理人员对施工过程进行现场安全生产监督检查，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之第一款、第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由区应急管理局对联发公司行政罚款   70万元。  

七、事故防范和整改措施    

乌海联发工贸有限责任公司“3.15”事故给人民生命财产造成了较大的损失，教训深刻。为防止类似事故的再次发生，应做好以下几方面工作：

（一）联发公司要切实履行安全生产主体责任。在长期停产期间要切实加强现场管控，禁止一切生产行为，举一反三抓整改，加强作业现场的安全管理和作业人员的安全教育培训工作。认真吸取事故教训，要分析事故发生的主观和客观原因，针对事故发生暴露出来的问题，认真开展一次全面的安全隐患排查，对存在的问题及时进行整改。

（二）联发公司要全面落实对外包公司的管理责任。检维修作业时必须进行风险辨识，作业前企业应组织作业单位对作业现场和作业过程中可能存在的危险有害因素进行风险辨识，开展作业危害分析，制定并落实相应的安全风险管控措施。

（三）联发公司要严格落实安全风险分级管控，强化现场隐患排查治理。全面落实企业全员安全生产责任制，加大对企业员工的安全生产培训教育，切实要求每个员工承担起各自的安全生产职责，畅通全体员工安全生产管理方面的交流渠道，群策群力做好企业安全管理工作。

乌海联发工贸有限责任公司“3.15”

高空坠落一般事故调查组

2024年5月15日